急性心肌梗死？急性肺栓塞？主动脉夹层？如何快速鉴别诊断

30岁男患，果连续胸痛2小时出院。患者出院前2小时举止时突发胸痛，为闷痛，痛苦悲伤与呼吸有关，无晕厥，略有气短，伴随泌汗，恶心、吐逆2次，呕吐物为胃内容物，排黄色稀便2次，无黏液及脓血，遂来院诊治。

既往史及团体史否定高血压、糖尿病，否定流行症病史，否定抽烟、喝酒史，诉长时间饮食没有纪律。无静脉曲张病史。

查体T36.1℃P66次/分R19次/分BP133/66mmHg（左上肢）、130/64mmHg（左上肢）。神清语利，查体协作，双肺未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部平展，无压痛，无反跳痛，腹肌柔软，未闻及腹主动脉杂音。单上肢脉搏搏动同等，两侧足背动脉搏动强。

帮助搜检

出院心电图:窦性心律、II、avF、V3-V6导联ST段举高0.05mv，初期复极样转变。

15分钟后复查心电图:III导联T波由竖立酿成颠倒（初期复极转变消失）。

联合以上临床材料，您会思量甚么病？您的诊断思绪是怎样的？

上面看一个极为失利的诊断思绪！

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1、患者胸痛，为闷痛，心电图II、avF、V3-V6导联ST段举高0.05mv，III导联T波有静态演化（竖立酿成颠倒），是急性心肌梗死吗？

2、患者有胸痛、胸闷，略有气短，D-二聚体降低，血气剖析SO2降低，P(A-a)O2降低，是急性肺栓塞吗？

3、患者连续胸痛，双下肢足背动脉搏动削弱，心电图不典范缺血转变，是主动脉夹层吗？

4、患者长时间饮食没有纪律，有恶心、吐逆，呕吐物为胃内容物，排黄色稀便2次，无黏液及脓血，是急性胃肠炎或别的消化系统疾病吗？

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咱们对患者停止了肺栓塞临床可能性评价，成果以下

Wells评分及Geneva评分成果均为0，是以，患者肺栓塞可能性没有年夜。

综合上述剖析

1、患者虽然D-二聚体降低，但肺栓塞可能性没有年夜。

2、急性胃肠炎普通不会连续胸痛，是以可能性没有年夜。

3、患者心电图III导联静态演化（T波由竖立酿成颠倒），不克不及除外冠脉病变。

终极，思量急性冠脉综合征的可能性最大，决意急诊冠脉造影搜检。

冠脉造影成果未见异常

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患者冠状动脉造影畸形，术后诉腹部胀痛，痛苦悲伤部位的迁徙高度提醒主动脉夹层，因而决意支配主动脉CTA搜检，但此时患者呈现便血，并且量比力年夜，立刻请消化科会诊，思量消化道出血。因而决意转入消化科进一步诊治。

真的只是消化道出血吗？这是病情本相吗？

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与消化科会诊医师探讨病情后，认为消化道出血不克不及完全的注释患者病情，如

1、连续胸痛若何注释？

2、为何D-二聚体降低，血气剖析SO2降低，P(A-a)O2降低？

3、双下肢足背动脉搏动削弱

可是主动脉夹层可以注释患者一切症状、体征及帮助搜检成果，是以，决意止主动脉CTA搜检

胸腹主动脉CTA主动脉夹层陪少许胸腔积液

至此，患者诊断明白。

为何道那是一个诊断极为失利的病例？由于这个患者是正在用完抗血小板、抗凝药和做完冠脉造影之后才被确诊的！

精确的诊断思绪该当是怎样的呢？

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要害知识点D-二聚体

急性肺栓塞、主动脉夹层跟急性冠脉综合征皆是血栓性疾病，是以D-二聚体皆可以降低，可是降低比例跟幅度却有所不同

1.急性心肌梗死

1）不稳定性心绞痛跟急性非ST段举高型心肌梗死此类患者D-二聚体普通没有降低；

2）急性ST段举高型心肌梗死此类患者中约5%呈现D-二聚体阳性（＞0.5mg/L），普通为轻度降低，很少跨越3mg/L，少少跨越5mg/L（除非血栓自溶或溶栓医治后）。

2.急性肺栓塞

D-二聚体97%阳性，阳性时可以根本消除肺栓塞（有3%的漏诊危险）。降低规模从0.5mg/L到40mg/L以上皆有。

3.主动脉夹层

D-二聚体简直100%阳性，降低幅度及规模与肺栓塞近似。是以，D-二聚体完整畸形时可以平安的消除主动脉夹层。

精确的诊断思绪

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第一步

借助D-二聚体较着降低基本上消除冠心病

患者有胸痛症状，心电图III导联T波有静态演化（由竖立酿成颠倒），是以要思量是不是为非ST段举高型ACS，咱们曾经晓得非ST段举高型ACS的患者D-二聚体普通没有降低，可是该患者D-二聚体较着高于畸形（3.354mg/L），是以患者没有能够是单纯的非ST段举高型ACS。

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第二步

借助肺栓塞临床可能性评价基本上消除肺栓塞

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第三步

根本消除了冠心病跟肺栓塞后，依据患者胸痛+D-二聚体降低开端锁定主动脉夹层，是以该患者的首选搜检该当是主动脉加强CT，而不是冠脉造影！

当然，若是患者的迁移性痛苦悲伤呈现正在出院之前，依据这个焦点特点，咱们简直可以间接锁定主动脉夹层！